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医保政策

淄博市职业病防治院本医疗保险管理制度

为切实维护基本医疗保险参保患者的合法权益,加强医院基本医疗保险服务管理工作,坚持“以患者为中心”的服务准则,规范基本医疗保险服务行为,向参保患者提供合理、必要的医疗服务,依据《淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构、门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法》(淄政办发〔201269号)、《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》(淄人社字〔201248号)和《淄博市医疗保险定点医疗机构服务协议》,结合医院实际,经研究决定,制定本制度。

1        总则

1.1     认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险法规政策以及相关配套制度,做好对就诊参保患者基本医疗保险政策宣传工作,向参保患者优先介绍基本医疗保险支付项目供其选择,优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

1.2     医疗保险办公室(以下简称“医保办”)在分管院长领导下做好基本医疗保险服务工作的组织、协调和管理。临床科室主任、护士长及相关科室负责人作为科室工作第一责任人,负责本科室基本医疗保险服务工作的规范运行,并设置基本医疗保险管理人员,积极配合医保办共同做好基本医疗保险服务工作。

1.3     本制度适用于与基本医疗保险服务工作有关的全部科室。

2        基础管理

2.1     医保办应及时通报基本医疗保险政策、制度及操作规程的变化情况,根据有关政策及时调整内部规范,并协助医疗保险协管员做好驻院监管等工作。

2.2     医保办按照《淄博市职业病防治院基本医疗保险考核评价标准》采取定期考核、不定期日常检查相结合的方法,对基本医疗保险服务情况进行督导、检查、总结,对存在的问题及时反馈,并制定改进措施督促落实。

2.3     临床科室及其他相关科室应在医保办的指导下,积极配合人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的监督、检查,并提供与基本医疗保险服务有关的材料和数据,不得藏匿、转移、伪造有关材料,不得以任何理由妨碍督查工作。

2.4     医保办负责制定基本医疗保险法规政策培训、考核计划,临床科室及其他相关科室应按要求参加医保办组织的会议、培训和考核。医保办按照《淄博市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》的规定,规范医疗保险定岗医师(以下简称“定岗医师”)诊疗行为,并对定岗医师进行授权和管理。

2.5     公布基本医疗保险门诊、住院就医流程,在住院处设立基本医疗保险结算专用窗口,为参保患者提供合理、快捷的登记、预付和结算服务,住院处工作人员应严格按照规定规范使用基本医疗保险服务用印章。设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“参保患者住院须知”、“举报奖励制度”和“基本医疗保险投诉箱”,公布咨询与投诉电话,医保办应及时解答、妥善处理各类涉及基本医疗保险服务的政策咨询、合理化建议及意见投诉。

2.6     住院处应严格按照有关规定及时向就诊参保患者提供完整、准确的医疗费用结算单据(或票据)。临床科室应按照相关规定及时主动向住院参保患者提供标准格式的医疗费用日清单、诊断证明等。

2.7     住院处应积极配合医保办严格落实基本医疗保险结算票据代存管理规定,规范基本医疗保险住院、门诊慢性病结算票据的代存、查阅等管理。住院处应设置专门档案橱妥善存放相关票据,并安排专人负责管理,保证参保患者住院、门诊结算票据安全、完整。住院处应在每月月初2个工作日内将上月应由医疗保险基金支付的医疗费用汇总表、医疗费用明细汇总表等材料提交至医保办。

2.8     住院处按照规定负责医保POS机、高拍仪等设备的日常使用、维护和管理,严禁擅自将医保POS机、高拍仪等设备移机到住院处办公区域以外的地点使用。严格个人账户支付管理并符合相关规定。

3        就诊管理

3.1     严格执行首诊负责制和因病施治的原则,按照《山东省基本医疗保险诊疗目录》、《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“三个目录”)为参保患者提供合理、必要的医疗服务,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,严格遵循临床检查项目的适应症,选择适宜的临床检查,避免不必要的重复检查。

3.2     坚持“以患者为中心”的服务准则,热心为参保患者服务,不得无故推诿、拒诊参保患者;参保患者对临床科室诊疗服务满意率不得低于85%。

3.3     临床科室医护人员及住院处工作人员应对就诊、住院参保患者进行身份识别,做到人、证相符,杜绝冒名就诊、冒名住院现象。住院病历中须留存住院参保患者身份证复印件,医、护人员审核确认后签字,并加盖“基本医疗保险”字样章,病历首页须加盖“基本医疗保险”字样章。对住院参保患者,规范使用专用绿色“参保患者床头卡”及“参保患者住院信息一览表”。

3.4     定岗医师应做好对住院参保患者书面告知义务,及时向办理住院的参保患者提供《淄博市医疗保险住院患者告知书》,并要求签字确认,对参保患者办理医保登记手续予以协助,确保参保患者在住院2日内办理完毕医保住院登记,相关材料由定岗医师及时收入病历。因定岗医师未履行告知义务,造成参保患者自住院之日起超过2日办理住院联网登记手续的,解锁时,基本医疗保险支付费用的10%由责任科室承担。

3.5     定岗医师应严格按照《淄博市基本医疗保险住院病种目录》收治参保患者,不得将下列情况纳入基本医疗保险支付范围:未达到住院标准的;应当从工伤保险、生育保险支付的;应当由第三人负担的(有事故责任人的);应当由公共卫生负担的;在境外就医的。特殊原因无法甄别的,应及时上报医保办予以妥善处理。

3.6     定岗医师收治外伤参保患者时,应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因(须经参保患者签字捺印,特殊情况时可由其直系亲属代替),并进行病例甄别,确定属于基本医疗保险支付范围的,由定岗医师在住院3 日内填写《淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表》,经医保办主任核准,医疗保险经办机构审核后,由住院处工作人员按照医疗保险经办机构审核意见办理相关手续。住院处工作人员应按要求妥善保存外伤性疾病住院登记表、结算单、住院票据等,以备医疗保险经办机构随时检查。对不属于基本医疗保险支付范围的病种,无外伤性疾病住院登记表的参保患者,住院处不得进行医保网络信息上传及医保结算。

3.7     定岗医师应严格按照卫生行政部门颁布的《病种质量控制标准》掌握参保人员入院、出院指征,不得诱导参保人员住院,及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续。对符合出院条件拒不出院的,应及时上报医保办;不得强行让未达到出院标准的参保患者出院。

3.8     加强病历文书管理,规范病历书写,住院病历、门诊病历及处方应符合相关规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.9     临床科室应加强参保患者住院管理,参保患者住院期间不得以任何理由在院外留宿。参保患者住院期间确需外出的,须由值医师及科室负责人批准书面请假条并登记备案。参保患者被准假外出的,必须在晚9时前返回销假,不得以任何理由在院外留宿。对未按规定履行请假手续及在院外过夜的,一律按“挂床”处理。

3.10 临床科室、住院处应按照淄博市相关文件精神及医院规定的比例收取参保人员住院押金,在此基础上对符合条件的住院参保患者经医保办主任核准可适当降低住院押金缴纳比例。

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