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淄博市落实《工伤保险条例》通
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关于加强工伤保险医疗服务管理
 
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关于加强工伤保险医疗服务管理有关问题的通知

 

淄人社字〔201488

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局:

  为加强工伤保险医疗服务管理,规范医疗服务行为,保障工伤职工合法权益,根据《工伤保险条例》和相关规定,现就有关问题通知如下:

一、加强定点医疗机构管理

(一)对定点医疗机构实行动态管理。原系职工基本医疗保险定点医疗机构的工伤定点医疗机构视同为全市工伤定点医疗机构。工伤定点医疗机构应积极创造条件进行联网结算,2014630日前未实行工伤保险联网结算的,取消工伤定点医疗机构资格。工伤保险经办机构要进一步细化工伤保险医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务。对严重违反医疗服务协议、向工伤职工提供住院服务较少等不适合向工伤职工提供医疗服务的定点医疗机构,要及时与其终止工伤保险医疗服务协议。连续两年未与工伤保险定点医疗机构签订医疗服务协议的,取消工伤保险定点医疗机构资格。新增定点医疗机构报市人力资源和社会保障行政部门批准。

(二)严格执行三个目录和收费项目及标准。定点医疗机构要严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,自觉遵守《关于规范全市非营利性医疗机构病房床位价格的通知》(淄价字[2009223号)、《关于规范全市非营利性医疗机构服务价格(中医及民族医诊疗类)的通知》(淄价字[2010107号)及《关于规范全市非营利性医疗机构服务价格(临床诊疗类)的通知》(淄价字[2010205号)规定,提供合理、必要的医疗服务。对因过度医疗、诊疗行为不规范以及分解串换收费项目、变更收费项目、自立收费项目、伪造医疗文书等情形发生的费用,按照服务协议约定由定点医疗机构承担。

(三)认真履行告知义务。定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度,尊重工伤职工和用人单位的知情权,履行相关告知义务。对在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时,未征得患方和用人单位同意费用,以及未告知办理住院联网结算手续,造成无法实现与工伤保险经办机构联网结算的费用,按照服务协议约定由定点医疗机构承担。

二、加强工伤职工就医管理

(一)首次就医管理。工伤职工就医实行定点医疗管理,在市内发生工伤事故的,应优先选择就近的工伤保险定点医疗机构救治;市外发生的,应优先选择事故发生地工伤保险定点医疗机构救治。确因情况紧急,可以先到就近的医疗机构急救,待伤情稳定后,及时转入定点医疗机构。用人单位要在工伤事故发生48小时内向参保所属地工伤保险经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况,并在7日内按照工伤保险经办机构规定办理相关手续。

(二)旧伤复发就医管理。工伤职工旧伤复发需要治疗的,由用人单位持《认定工伤决定书》以及工伤定点医疗机构出具的诊断意见,向所属工伤保险经办机构提出申请,工伤保险经办机构审查后,应依据其伤情,按照从门诊到等级较高医疗机构的顺序确定治疗的工伤定点医疗机构。有争议的由市劳动能力鉴定委员会确认。

  (三)市外转诊管理。需转诊市外住院治疗的,由用人单位填写《淄博市工伤职工市外转诊登记表》,经工伤保险经办机构指定的定点医疗机构出具转诊意见后,到所属工伤保险经办机构办理转诊备案手续。出院后凭住院病历有效复印件、住院费用发票、费用明细清单、转诊(异地定居)备案手续复印件,15日内到所属工伤保险经办机构结算医疗费。

(四)异地定居工伤人员就医管理。异地定居的工伤人员,由用人单位填写《淄博市工伤人员异地定居就医申请表》,向所属工伤保险经办机构申请办理异地定居就医备案手续,工伤职工可从居住地选择2家当地工伤保险定点医疗机构作为就诊定点医疗机构。住院治疗的,应在入院后3个工作日内向所属工伤保险经办机构办理相关手续,节假日顺延。出院后凭住院病历有效复印件、住院费用发票、费用明细清单、异地定居备案手续复印件,及时到所属工伤保险经办机构结算医疗费。

三、加强医疗费用结算管理

(一)完善联网结算办法。工伤职工可在我市联网结算的定点医疗机构自愿选择就医,医疗费用由签订医疗服务协议的工伤保险经办机构进行网上结算,其所属工伤保险经办机构对结算有异议的,提交市工伤保险经办机构确认。结算费用由工伤保险经办机构之间相互结算。在联网结算的定点医疗机构手工结算医疗费用的,按违规进行处理。

(二)规范手工结算流程。市外转诊、市外急诊、异地定居等产生的医疗费用,需手工结算的,应严格按照结算流程操作,认真遵守三级审核制度。对项目不清的费用,需实地调查的,应安排专人调查,杜绝将不属于工伤保险基金支付的项目,纳入工伤保险基金支付范围。一次性超过10万元以上的医疗费用,需报市工伤保险经办机构复审。

(三)强化医疗费用审核。审核人员岗位应相对固定,认真学习专业技术知识,建立工伤保险医疗专家审核制度。加强跟踪管理,严格审核工伤人员伤情,对不符合住院标准的,以及符合出院标准未及时办理出院手续的,产生的医疗费用工伤保险经办机构不予结算。严控出院带药,出院带药量一般不超过7天药量,职业病不超过15天药量,对出院开具与伤情诊断、治疗无关的药物以及静脉注射用药和诊疗项目的,按照服务协议约定费用由定点医疗机构承担。

各级人社部门要加大违规处罚力度,对一经查实的违规行为,所涉及的医疗费用工伤保险经办机构不予支付,并按照相关规定,追究有关人员和医疗机构责任,对触犯法律的,依法追究其法律责任。各级人社部门要按照本通知要求进行一次自查,自查报告于2014412日前报市工伤保险经办机构,市局将组成检查组适时进行督导。

 

                       淄博市人力资源和社会保障局

201442

 

 
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