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基本医疗保险双向转诊制度

为促进医院与周边乡镇卫生院、社区卫生服务机构(以下简称“基层医疗机构”)之间形成基本医疗资源共享、优势互补、业务联动、分级诊疗的基本医疗保险双向转诊新机制,逐步形成一个规范有序的基本医疗保险双向转诊(以下简称“双向转诊”)网络,为周边社区居民提供合理、必要的医疗服务,遵循就近、及时、便捷的原则,使基本医疗服务资源得到合理有效的配置,实现大病进医院、小病进社区,为周边社区参保患者提供合理、必要的医疗服务,在基本医疗保险法规政策框架内,结合医院实际,经研究决定,制定本制度。

一、双向转诊意义

(一)建立双向转诊制度是基本医疗保险服务体系建设中的重要环节,是完善基本医疗服务功能,满足群众基本医疗服务需求的根本措施,是确保为参保患者提供综合、连续、快捷服务的可靠保证。

(二)完善双向转诊制度可以引导参保患者合理流动,加强各级医疗机构内在联系,带动医疗机构功能调整,优化重组,促进基本医疗资源的合理利用。

(三)落实双向转诊制度可以方便参保患者享受合理、必要的医疗服务,降低医药费用,减轻参保患者负担,是缓解“看病难、看病贵”,实现“病有所医”的重要措施。

二、双向转诊原则

(一)知情选择的原则。从维护参保患者利益出发,充分尊重参保患者的选择权,真正使参保患者享受到“基本医疗保险双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。

(二)分级管理的原则。小病在社区,大病在医院。一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层医疗机构诊治,疑难病、危急重症在综合医院和专科医院确诊治疗。

(三)综合权衡的原则。双向转诊须综合权衡参保患者疾病诊治的针对性和有效性。

(四)资源共享的原则。减少不必要的重复检查,降低参保患者的医疗费用;加强技术合作和医务人员的有效交流,促进基本医疗资源合理利用。

(五)连续医疗服务的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的双向转诊渠道,为参保患者提供整体性、连续性医疗服务。

三、双向转诊制度

(一)建立双向转诊绿色通道,制定合理、便捷的双向转诊流程。

(二)在门诊大厅设立“双向转诊服务台”,负责双向转诊参保患者的分诊导诊和统计工作;医疗保险办公室(以下简称“医保办”)负责完成与建立双向转诊制度的基层医疗机构间转诊工作的沟通协调以及双向转诊院内管理工作。

(三)对建立双向转诊制度的基层医疗机构转来的参保患者优先提供挂号、检查、治疗等医疗服务,符合住院指征的,优先安排住院。

(四)对建立双向转诊制度的基层医疗机构转来的参保住院患者,住院期间要适当安排基层医疗机构转诊医生参与住院查房和病例讨论。

(五)将医院发展状况、特色和知名专家特长、医学装备情况,定期通报给建立双向转诊制度的基层医疗机构,加强与基层医疗机构医务人员联系与沟通,为建立双向转诊制度的基层医疗机构定向转诊提供条件。

(六)对建立双向转诊制度的基层医疗机构转来的参保患者严格按照因病施治的原则,为参保患者提供合理、必要的医疗服务,向参保患者优先介绍基本医疗服务支付项目供其选择,优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,严格遵循临床检查项目的适应症,选择适宜的临床检查,避免不必要的重复检查。

四、双向转诊标准

(一)建立双向转诊制度的基层医疗机构向我院转诊的指征

1、临床急危重症,基层医疗机构难以实施有效救治的病例。

2、不能确诊的疑难复杂病例。

3、突发公共卫生和重大伤亡事件中,处置能力受限的病例。

4、疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例。

5、需要到上一级医疗机构做进一步检查,明确诊断的病例。

6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

(二)我院向建立双向转诊制度的基层医疗机构转诊的指征

1、急性期治疗后病情稳定,需要继续维持治疗的病例。

2、诊断明确,不需要特殊治疗的病例。

3、需要长期治疗的慢性病病例。

4、老年护理病例。

5、一般常见病、多发病病例。

6、其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。

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