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基本医疗保险咨询、投诉制度

为坚持“以患者为中心”的服务准则,切实维护基本医疗保险参保患者的合法权益,提高基本医疗保险管理服务水平,规范基本医疗保险服务行为,不断优化基本医疗保险服务环境,为参保患者提供优质高效的基本医疗保险服务,结合医院实际,经研究决定,制定本办法。

一、基本医疗保险咨询服务

(一)通过电子大屏幕、医院网站及基本医疗保险宣传栏等多种形式公示、公开基本医疗保险收费项目、支付标准、就医流程及相关政策。

(二)临床科室定岗医师应及时向办理住院参保患者提供《淄博市医疗保险住院患者告知书》,对相关内容认真进行一次性告知。

(三)向住院参保患者提供合理、必要的医疗服务,优先介绍基本医疗保险支付项目供其选择,优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

(四)临床科室为住院参保患者使用“淄博市基本医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施项目”外自费项目及淄博市基本医疗保险限额支付的高值医用材料时,应一次性告知参保患者支付项目、收费标准、使用原因及备选方案,参保患者或其家属同意使用的,应签署《淄博市医疗保险使用自费项目知情同意书》。

(五)临床科室应严格按照规定为住院参保患者提供标准格式的住院费用日清单,必要时对相关项目及收费做出说明。

(六)基本医疗保险结算窗口工作人员应为住院参保患者提供快捷、便利的基本医疗保险预付及结算服务,对相关流程认真做出一次性告知,并提供相关咨询服务。

(七)医疗保险办公室工作人员、临床科室医护人员、基本医疗保险结算窗口工作人员应严格履行岗位职责,加强基本医疗保险业务学习,严格按照基本医疗保险法规政策及院内配套制度认真负责、积极主动的向住院参保患者提供基本医疗保险咨询服务,不得推诿、拒绝参保患者的咨询,凡是涉及告知的内容应一次性告知。

(八)如遇特殊情况,应及时通报医疗保险办公室予以处理,必要时医疗保险办公室应及时上报分管院长,并协调上级业务主管部门给予答复处理。

二、基本医疗保险投诉处理

(一)基本医疗保险投诉主要是指参保患者及其家属等有关人员(以下统称投诉人”)对医院提供的基本医疗保险服务不满意,以来信、来电、来访等方式向投诉管理部门或医疗保险办公室反映问题,提出意见和要求,均为基本医疗保险投诉。

(二)医疗保险办公室在医院投诉处理制度框架内,积极配合投诉管理部门妥善做好基本医疗保险投诉处理工作并具体负责如下工作 :

1、接收投诉管理部门转来或受理投诉人对基本医疗保险服务投诉事项。

2、调查、核实投诉事项,提出处理建议,并上报分管院长及投诉管理部门,按程序及时答复投诉人。

3、定期汇总、分析基本医疗保险投诉信息,提出加强与改进基本医疗保险工作的意见或建议,切实提高基本医疗保险管理服务水平。

(三)医疗保险办公室要热情积极接待投诉人,认真妥善对待投诉事项,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,立即汇报分管院长及投诉管理部门,必要时协调上级业务主管部门,同时告知投诉人投诉处理时限。

(四)认真听取投诉人意见,让投诉人有机会陈诉自己的观点,耐心安抚投诉人,做好投诉记录并经投诉人签字确认。

(五)接待投诉人要做到耐心细致,认真做好解释说明工作,避免引发新的冲突。对于可能危及投诉人健康的投诉,立即采取积极措施,预防和减少投诉人伤害的发生。

(六)医疗保险办公室应对基本医疗保险投诉事项会同相关科室认真分析事发原因,反馈调查结果,提出整改措施和处理建议,上报分管院长和投诉管理部门,同时医疗保险办公室应做好记录投诉事件的发生原因、调查分析、处理经过及整改措施的记录。

(七)投诉人应当依法文明表达意见和要求,提供真实、准确的投诉相关资料,配合投诉事项的调查和询问,不得扰乱正常医疗秩序。对于投诉人采取违法或过激行为的,及时上报分管院长和投诉管理部门,并按照有关程序规定采取相应措施依法向公安机关和卫生行政部门报告。

工伤保险咨询、投诉参照本制度执行。

 
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