2018年8月23日下午，淄博市第六人民医院护理部首次举办了以“分析不良事件，消除安全隐患”为主题的护理工作坊案例分享会。来自12个护理单元的业务骨干选取本科室发生的护理不良事件典型案例，利用PPT课件，从事件描述、原因分析、改进方案、落实措施、效果确认等方面进行了汇报。
该院护理工作坊成立于2018年初，旨在为护理人员提供一种良好的业务交流活动平台。本次护理不良事件典型案例分析，能够以他人为镜、反省自己、深化认识，正是护理工作坊开展活动的根本目的和有效形式。
职业病一科、外一科、急诊科、康复医学科和皮肤科分别介绍了药物配置错误、口服药漏发、输液药物错误、毒麻药空安瓿管理缺陷、患者自理药物重复服药等事件。科室护理人员利用头脑风暴法和鱼骨图进行根因分析，找到合理、可行的解决方案，制定了有效的整改措施。
职业病二科、内科、烧伤整形科、外二科分别介绍了科室发生的跌倒事件，总结分享了各自处置意外跌倒事件的经验方法，通过制定标准流程图，使护理流程标准化、制度化。
手术麻醉科通过一例手术推车与病房推车对接不当案例，让我们认识到关注患者安全需要重视每一个环节，她们制作的规范操作流程教学视频，让培训更加生动有效。
血液透析科的导管脱出事件也提醒护理人员，工作中应加强巡视，对待病人要耐心细致，操作要严谨规范。
消毒供应室介绍了一例因包装方法不当导致敷料包无法使用的案例，她们以此为教训进行了科室培训，对敷料包操作指引图特殊部分强化标记，并组织全科人员逐一进行解读学习，以此避免类似事件的发生。
汇报结束后，孙成俊副院长对本次活动给予了点评。他说，护理人员在工作中坚持运用PDCA循环理念改进工作，护理部积极采取有效措施管控护理不良事件，对于提高护理质量、保障患者安全发挥了重要作用。本次护理不良事件典型案例的分析交流，反映了我院护理人员自觉参与质量管理、主动消除安全隐患的意识逐步增强，分析问题和改善问题的能力有了明显提高。今后要不断总结经验、吸取教训，从以下几个方面予以重视。一是要进一步强化护理人员的安全意识和工作责任心，落实好巡视、核对、交接等制度；二是熟练掌握护理操作技术，严格遵守护理操作规程；三是加强与患者的交流沟通，提高入院宣教效果；四是严格不良事件上报制度，开展经常性的案例分析和分享，相互借鉴、引以为戒，有效防范护理不良事件的发生。
